レバンガの会

生年月日

ファミリー会員情報

※ファミリー会員の場合は以下を入力してください

家族1
歳
家族2
歳
家族3
歳
家族4
歳

入会金（1,000円）、年会費は下記口座にお振込みください。恐れ入りますが、振込手数料はお客様のご負担でお願いいたします。

銀行名：北海道銀行
支店名：恵み野出張所
口座番号：0415539
預金区分：普通預金
口座名義人：恵庭レバンガの会

ご記入いただいたお客さまの個人情報につきましては、お申込み対応のために使用させて頂きます。
個人情報の取り扱いに関しましては、プライバシーポリシーをご覧下さい。

プライバシーポリシーはこちら